TRAUMA TUMPUL ABDOMEN :
EMERGENSI SONOGRAFI YANG DIPERKUAT KONTRAS UNTUK MENDETEKSI CIDERA PADA ORGAN SOLID
OBJEkTIF
: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan secara prospektif nilai
diagnostik dari sonografi dan sonografi dengan
kontras dan CT untuk mendeteksi cidera organ solid pada
pasien dengan trauma tumpul abdomen.
SUBJEK DAN METODE :
sonografi, sonografi dengan
kontras, dan CT dilakukan untuk memeriksa kemungkinan cidera organ abdomen dalam 69
pasien yang secara hemodinamik stabil dengan trauma tumpul abdomen dan
kecurigaan klinis yang kuat terhadap lesi abdomen. Temuan dari sonografi dan
Sonografi diperkuat kontras dibandingkan dengan CT, mengacu pada teknik
standar.
HASIL
: 32 pasien mempunyai 35 cidera
pada abdominal (10 lesi pada
ginjal, 7 lesi pada hepar, 17 lesi pada lien dan 1 hematoma
pada retroperitonial). 16 lesi terdeteksi pada sonografi dan 32 terdeteksi pada
sonografi dengan
kontras. Sensitifitas
dan spesifisitas pada sonografi masing
masing 45,.7% dan 91,8% dan nilai prediksi
positif-negatif masing masing
adalah 84,2% dan 64,1%. Sonografi dengan
kontras mempunyai sensitifitas 91,4% dan spesifisitas 100% dan nilai perdiksi
positif-negatif masing masing
adalah 100 % dan 92,5%.
KESIMPULAN
: ditemukan bahwa sonografi dengan
kontras lebih sensitif daripada sonografi dan hampir sama sensitifitas dengan
CT dalam mendeteksi lesi pada organ solid akibat trauma pada abdomen. Oleh karena itu, maka sonografi dengan kontras diajukan
sebagai alat untuk memeriksa trauma
tumpul pada abdomen.
Trauma
tumpul abdomen mungkin memberikan ancaman yang muncul dengan cepat terhadap kehidupan pasien. Oleh karena itu
dibutuhkan diagnosis dan penanganan yang cepat pula. Pemeriksaan klinis tidak
selalu memberikan informasi yang cukup tentang keparahan lesi pada abdomen, maka sebuah alat diagnostik yang cepat dan
dapat diandalkan dibutuhkan untuk mengetahui adanya lesi intra-abdomen. Teknik diagnostik yang tersedia
termasuk di dalamnya diasnosis lavase peritoneal sonografi dan CT.
Sonografi
untuk trauma abdomen pertama kali dideskripsikan pada tahun 1971 dan sebagai
pemeriksaan screening
primer untuk trauma abdomen pada hampir
di semua pusat trauma di Eropa dan Asia serta
dibeberapa pusat di Amerika Serikat.
Kegunaan utamanya adalah untuk mendeteksi cairan bebas pada abdomen, dan sonografi
mempunyai peran penting dalam mengevaluasi cairan pleural dan perikardial.
Pemeriksaan ini diketahui oleh dunia
dengan singkatan FAST (focused assessment with sonography for trauma). Keuntungan
dari sonografi adalah tidak mengionisasi, mudah
dibawa, serta akurat dalam
mengeksklusikan cairan intraperitonial tanpa mengganggu resusitasi. Pada penelitian sebelumnya
sensitifitas dari sonografi untuk
mendeteksi cairan bebas abdomen sangat bervariasi dari 63 – 99% dan secara
signifikan lebih rendah untuk lesi pada organ solid. Lebih jauh beberapa peneliti
melaporkan bahwa 29 – 34% lesi organ solid bisa terjadi pada pasien trauma
tanpa hemoperitonium. Oleh karena itu CT tetap menjadi standar radiologis untuk
mengevaluasi pasien dengan
trauma abdomen. Pada tahun-tahun terakhir
ini, sebuah teknik sonografi dengan menggunakan bahan
kontras telah dikembangkan menjadi sonografi yang diperkuat dengan kontras didasarkan pada
software dan teknologi spesifik untuk kontras, yang dijalankan pada mekanikal
indeks rendah, dan dapat menganalisis sinyal resonansi yang berasal dari bahan
kontras generasi kedua tanpa gangguan dari buih, serta memperbolehkan real time
sonografi secara terus-menerus saat perfusi vaskular bahan kontras. Sonografi dengan kontras telah dievaluasi
dalam mendeskripsikan dari lesi hati
fokal pada banyak pasien, dan kegunaannya dalam pemeriksaan pasien dengan
trauma tumpul abdomen telah ditunjukkan.
Tujuan
dari penelitian prospektif ini adalah untuk mencari
kegunaan dari sonografi yang diperkuat kontras dalam mendeteksi lesi pada organ parenkim dengan trauma tumpul abdomen pada saat emergensi dan untuk
membandingkan sonografi dan sonografi diperkuat kontras dengan CT sebagai gold
standar.
Subjek dan Metode
Pasien
Antara
kurun waktu juni 2002 dan
juni 2004,
847 pasien dengan trauma tumpul abdomen dirawat di departemen emergensi pada level kedua kami. Semua
pasien menerima pemeriksaan FAST saat kedatangan untuk memeriksa cairan bebas pada abdomen : 11 pasien
(1,3%) dengan kondisi hemodinamik yang tidak stabil dan hemoperitonium segera
dirujuk untuk tindakan bedah dan 767 pasien (90,5%) dengan temuan sonografi
yang negatif, tidak ada kecurigaan klinis dari luka mayor, pemeriksaan fisik
negatif, dan level hematokrit normal, diobservasi selama 12 =- 24 jam dan
dipulangkan tanpa pemeriksaan pencitraan abdomen lebih lanjut.
Enam
puluh sembilan (8,2%) pasien dengan
kondisi hemodinamik yang stabil dengan
kecurigaan klinis dari cidera
organ solid abdomen atau
hasil pemeriksaan FAST positif (atau keduanya) dilakukan pemeriksaan sonografi dengan kontras kemudian dilanjutkan dengan
pemeriksaan CT. Hadirnya tanda klinis dari luka organ (seperti nyeri atau
perubahan biokimiawi) atau tanda Blumberg secara berturut – turut terjadi pada
29 (42%) pasien dan 4 (5,8%) pasien.
Enam puluh pasien yang diperiksa
terdiri dari 51 (73,9%) laki – laki dan 18 (26,1%) perempuan; umur rerata
mereka adalah 38,4 ± 18,5 tahun (SD) (rentang 15 – 89 tahun). Trauma tumpul
abdomen disebabkan oleh tabrakan antar kendaraan atau hasil dari trauma yang
tidak disengaja, trauma saat bekerja, atau trauma saat olahraga, secara
berurutan sesuai kasus jika dihitung menjadi 55,6%, 27,0%, 12,6% dan 4,8%.
Informed consent
tidak secara rutin dilakukan untuk pemeriksaan FAST, tetapi hal tersebut selalu
dilakukan pada saat ingin dilakukan
pemeriksaan sonografi diperkuat kontras dan CT. Penelitian ini disetujui oleh dewan etik
dari institusi kami.
Pemeriksaan Sonografi dan Sonografi dengan
kontras
Pemeriksaan
Sonografi dan Sonografi diperkuat kontras
dilakukan oleh sonografer dengan pengalaman minimal 5 tahun. Pemeriksaan FAST
dilakukan menggunakan mesin Esaote Caris Plus (Ansaldo) yang dilengkapi dengan
3,5 MHz curved-array probe. Protocol Sonografi trauma yang digunakan untuk
semua pasien di penelitian ini terdiri dari evaluasi kuadran kanan dan kiri
atas abdomen, epigastrium, paracollic gutters, rongga retroperitonium dan
pelvis. Pemeriksa meminta kandung kemih masih
terisi. Perhatian difokuskan pada kehadiran
cairan bebas, dan organ abdomen juga di evaluasi untuk abnormalitas parenkim.
Penelitian
sonografi diperkuat kontras
dilakukan menggunakan mesin ATL HDI 5000 (keluaran 10,4, Philips Medical
Systems) dilengkapi dengan 5 – 2 MHz curved array probe dan software
contrast-specific yang beroperasi di mekanikal index yang rendah. Media kontras
yang diberikan adalah SonoVue (BR1, Bracco), bahan kontras darah generasi kedua
yang tersedia secara komersial di Eropa. Karena ketersediaannya di Italu, tidak
ada autorisasi lebih lanjut yang dibutuhkan. SonoVue terdiri dari suspensi
aqueous dari sulfur hexafluoride microbubbles dengan phospolipid bubble yang
distabilkan yang mempunyai diametere dimana bisa melewati baik jalur pulmonari dan
sinusoidal. Solubilitas yang rendah dari gas pada SonoVue dan resistensi tinggi
dari pelapisnya terhadap efek mekanik dari gelombang ultrasonik memberikan
bahan kontras ini durasi yang lama; oleh karena itu, sonography diperkuat
kontras bisa digunakan untuk mengevaluasi semua jalur vaskular (seperti
arterial, vena, maupun parenkim) pada waktu yang sebenarnya. Dengan menggunakan
mekanikal index yang rendah, sinyal dari jaringan yang tidak bergerak hampir
semuanya tertunda. Microbubbles yang memproduksi sinyal yang beramplitudo
tinggi dalam parenkim yang mempunyai perfusi baik. Microbubbes dari bahan
kontras sonography yang merefleksikan gelombang ultrasonik memancarkan harmoni
pada dua kali frekuensi insonasi; sebuah tranducer spesial memerlukan tipe ini dari
sinyal dengan memisahkan frekuensi dasar dari
harmonik yang kedua menggunakan fase pulsasi yang terbalik.
Untuk
protokol kami, SonoVue diterapkan pada dosis awal yaitu 2..4mL untuk
penampakkan organ kuadran kiri atas ( ginjal kiri dengan glandula adrenal dan
limpa ), dan dosis yang kedua dari 2.4 mL disuntikkan untuk pemeriksaan dari
kuadran kanan atas ( ginjal kanan dengan glandula adrenal, hati dan pankreas ).
SonoVue disuntikkan secara intravena menggunakan kateter ukuran 20 diletakkan
di vena antecubital dan segera disiram dengan 10 mL cairan salin (0.9% NaCl).
Pemeriksaan
terakhir 4-6 menit, dan semua dicatat sebagai gambar yang bergerak di dalam
CD. Interpretasi dari penelitian ini
disamakan dengan investigasi sebelumnya, pada dasar dari perubahan pada
penambahan kontras di parenkim dengan dasar perubahan pada penambahan kontras
di parenkim. Gambar statis juga diperoleh untuk mendapatkan pengukuran besar
lesi dan hubungannya dengan strktur penting di sekitarnya seperti pembuluh
darah dan kapsula. Berdasarkan dengan tujuan dari penelitian, pemeriksaan pada
akhirnya direevaluasi dan dibandingkan dengan penemuan CT. Pemeriksaan CT
kepada semua populasi penelitian, pemeriksaan CT dengan atau tanpa kontras
dilakukan dalam 30 menit setelah sonografi diperkuat kontras. Semua pemeriksaan
CT dilakukan oleh radiologis yang berpengalaman yang dibutakan dari hasil baik
sonografi dan sonografi diperkuat kontras. Pemeriksaan CT dilakukan dengan unit
single detektor ( emotion, simons medical solution ) dengan 5 mm collimation,
kecepatan meja 7,5 mm/s dan 5 mm interval rekontruksi. Sebuah media kontras non
ionik dengan dosis 150 mL ( Iomeron,
Bracco ) diinjeksikan dengan kecepatan 2 mm/s. Akuisisi delay
Semua
hasil penelitian direkam pada CD untuk mempermudah reevaluasi. Lesi dinilai
berdasarkan organ injury scale of the American Assosiation for the Surgery of
Trauma.
Data dan Analisis
Statistik
Untuk
analisis statistik, penemuan pada sonografi ataupun sonografi diperkuat kontras
dianggap positif jika abnormalitas parenkim bisa konsisten dengan yang
diidentifikasi pada CT. Temuan positif sonografi dan sonografi diperkuat
kontras dianggap positif sejati jika CT memperlihatkan bukti dari luka
parenkim; temuan dianggap positif palsu jika tidak ada luka setelah
dikonfirmasi dengan
CT. Temuan negatif sonografi dihitung sebagai benar sejati
jika temuan CT juga negatif dan pasien tidak mempunyai kejadian klinis yang
tidak diinginkan; temuan dihitung sebagai negatif palsu jika CT menunjukkan
luka pada parenkim.
Perlukaan pada organ solid pada
sonografi dianggap jika terlihat area hiper/hipoekoid intra-parenkim atau distorsi
dari struktur yang seharusnya mempunyai gambaran normal. Lesi non-traumatik, seperti
kista simpel yang terlihat jelas yang memberikan diagnosis definitif pada
sonografi, dianggap sebagai temuan negatif. Pada sonografi diperkuat kontras,
perlukaan organ seperti kontusio yang terlihat sebagai defek vaskularisasi pada
parenkim yang mempunyai perfusi baik terlihat sebagai area hipoekoik dengan
batas yang tidak jelas. Penemuan dari area yang memiliki hipoekoik kuat
disekeliling parenkim yang ekogenositas meningkat secara homogen dengan atau
tanpa gangguan dari profil organ konsisten dengan gambaran laserasi. Absennya
perfusi parenkim merupakan sebuah tanda dari syok hipovolemik atau perlukaan
pada arteri. Ekstravasasi fokal dari bahan kontras menunjukkan adanya
pendarahan yang aktif.
Pada
akhir penelitian setiap pemeriksaan dievaluasi lebih lanjut untuk cairan bebas
dan lesi abdomen oleh seorang ahli sonografi dan radiologis yang independen.
Sensitivitas,
spesifitas, positif predictive value dan negatif predictive value dikalkulasi
untuk sonografi dan sonografi diperkuat kontras dengan kalkulator bayesian.
HASIL
Kita
memeriksa 69 pasien dengan riwayat
trauma tumpul abdomen baik dengan
sonografi, sonografi dengan kontras dan CT. Empat
puluh pasien (20.3 %) menunjukkan sejumlah
kecil cairan bebas pada parenkim organ yang tidak ada luka dengan menggunakan
sonografi dan CT dan dianggap negatif pada
penelitian
ini. Tiga puluh
tujuh pasien (53,6%) diperiksa menggunakan CT
menunjukkan ketiadaan lesi pada parenkim. 32 pasien lainnya mempunyai 35 lesi
pada organ solid dengan menggunakan CT. Luka ini terdiri dari 10 luka pada
ginjal atau adrenal, 7 lesi pada liver, 17 lesi pada lien dan satu terdapat
hematoma pada retroperitoneal.
Tabel
1 menunjukkan perbedaan hasil yang diperoleh menggunakan CT dan sonografi
dengan kontras. Sensitivitas, spesifisitas, prediksi nilai positif dan prediksi
nilai negatif dari sonografi dan sonografi dengan kontras dibandingkan dengan
CT terdapat pada tabel 2.
Temuan Sonografi
Pemeriksaan
FAST menggambar cairan bebas pada 24 pasien dari 30 pasien yang ditemukan
cairan bebas dengan menggunakan CT (sensitifitas 80%). Luka pada organ solid
terdeteksi dengan sonografi pada 16 dari 35 pasien yang terdeteksi dengan CT
walaupun terdapat 3 positif palsu yang ternyata adalah angioma, 2 terdapat di
hepar dan 1 terdapat di lien. Sonografi mempunyai sensitifitas sebesar 45,7% dan
spesitifitas sebesar 91,8%. Sedangkan untuk nilai prediksi positif dan nilai
prediksi negatif masing masing 84,2% dan 64,1%. Sonografi mampu menunjukkan 4
dari 7 lesi pada hepar dengan sensitivitas 57,1%, juga mampu menunjukkan 8 dari
17 lesi pada lien dengan sensitivitas 47,1% serta mampu menunjukkan 4 dari 10
lesi pada ginjal dengan sensitifitas
40%.
Temuan Sonografi yang
Diperkuat Kontras
Luka
pada organ solid dapat ditemukan menggunakan sonografi pada 32 dari 35 lesi
organ solid dengan sensitifitas
sebesar 91,4%, spesifisitas
100%, dan nilai prediksi positif-negatif masing masing 100% dan 92,5%.
Sonografi dengan kontras telah dapat menemukan 7 dari 7 lesi pada hepar dengan
sensitifitas 100%, juga mampu menemukan 17 dari 17 lesi pada lien dengan
sensitifitas sebesar 100%, dan 8 dari 10 lesi pada ginjal atau adrenal dengan
sensitifitas sebesar 80%. Hal ini masih memungkinkan diagnosis yang tepat dalam
temuan sonografi adlah positif palsu. Bagaimanapun, 2 dari lesi pada ginjal dan
perdarahan retroperitoneal masih terjadi kesalahan.
Temuan CT
CT
menunjukkan cairan bebas pada 30 pasien dan 35 lesi abdominal yaitu 7 hepar, 17
lien, dan 10 ginjal dan satu hematoma pada retroperitoneal. 16 kasus diterapi
dengan pembedahan, 2 telah terjadi emboli dan 17 menerima terapi konservatif.
Diskusi
CT
adalah teknik pemeriksaan gold standart
pada pasien dengan riwayat trauma karena panoramic yang di miliki CT serta tingkat
sensitivitas yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan sonografi. Walaupun
sonografi secara luas digunakan sebagai pilihan dalam teknik screening
dibeberapa pusat penanganan trauma. Sonografi telah diakui teknik imaging yang pertama karena cepat dan
non-invasif, dapat dilakukan langsung di samping tempat tidur pasien, serta
tidak mengganggu usaha resusitasi yang dilakukan pada pasien. Sonografi juga
mudah di ulang dan relatif tidak mahal secara ekonomis. Sonografi terbukti
handal dalam menunjukkan cairan bebas pada retroperitoneal. Sebuah review dari
literatur menyatakan bahwa sonografi
merupakan teknik yang hebat untuk memvisualisasikan hemoperitoneum dengan
sensitifitas sebesar 63-99%. Keterbatasan utama dari sonografi adalah dalam
menampilkan lesi pada parenkim.
Kemampuan
dari sonografi untuk menampilakan cedera
pada organ itu bervariasi bergantung pada lokasi lesi tersebut. Dalam
mendeteksi cedera lien, sonografi mempunyai sensitifitas bervariasi dari 27
sampai 68,6%. Permukaan hepar yang lebih luas serta gampang ditemukan sehingga
sonografi dalam mendeteksi lesi pada hepar mempunyai sensitiftas antara 51% -
87,5% dalam penelitian yang berbeda. Bagaimanapun untuk mendeteksi cedera pada
ginjal atau adrenal, sonografi mempunyai sensitifitas yang rendah.
Dalam
penelitian kami, sensitifitas dari sonografi dalam mendeteksi cidera pada organ
solid sebesar 45,7%, lebih tinggi dalam mendeteksi cidera pada hepar dan
lien yang masing masing sebesar 57,1%
dan 47,1%, lebih rendah dalam mendeteksi cidera ginjal yaitu sebesar 40%. Pada
sonografi yang menggunakan kontras, terdapat 3 hasil positif palsu yang
ternyata merupakan hepar dan lien angioma. Dalam penelitian kami, sonografi
tidak dapat memperlihatkan secara memuaskan parenkim kecil yang mengalami
cidera atau yang melibatkan struktur utama seperti pembuluh dalam dan kapsul.
Kehadiran
agen sonografi dengan kontras dan aplikasinya dalam mengevaluasi cidera pada
hepar telah membuat peralatan baru untuk melacak trauma parenkim pada abdomen.
Catalano et al telah memperlihatkan bahwa sonografi dengan kontras merupakan
alat yang mampu mengevaluasi trauma tumpul pada lien dan lebih akurat
dibandingkan dengan sonografi standar termasuk lebih baik dari CT. Seperti
hasil dari Catalano et al, penelitian ini juga menunjukkan hasil yang
bermanfaat dari penggunaan sonografi dengan kontras dalam mendeteksi trauma pada
organ yang solid yang lebih akurat jika dibandingkan dengan sonografi. Dalam
penelitian kami, merupakan sebuah fakta, sonografi dengan kontras
memperlihatkan cidera pada parenkim organ yang tidak dapat terlihat dengan
menggunakan sonografi. Oleh karena itu menjadikan lebih percaya dalam memeriksa
pasien dengan riwayat trauma. Sensitifitas sonografi dengan kontras berkisar
antara 45,7%-91,4%. Sonografi dengan kontras menjadikan lesi yang terbatas
lebih mudah didefinisikan serta parenkim yang normal bahkan kapsul yang sangat
penting dalam mengevaluasi tindakan pembedahan. Bahkan lesi yang sangat halus,
kususmya di lien, menjadi bukti setelah menerima agen kontras. Lebih lagi,
sonografi dengan kontras memperlihatkan beberapa angiografi yang tidak
terpikirkan dalam sonografi, seperti kontras pada medium ekstravasasi, infark
parenkim serta avulsi pedicle vaskuler. Deteksi tanda tanda ini, yang
sebelumnya merupakan suatu keunikan pada CT menggunakan kontras menjadi penting
untuk kelanjutan terapi pada pasien. Kemungkinan kemungkinan menjadi penting
dan dapat diterapkan dengan teknik baru ini.
Cidera
parenkim solid yang lolos dari deteksi sonografi dengan kontras dan tampak pada
CT adalah satu kasus hematoma retroperitoneal dan 2 kasus cidera ginjal.
Menampilkan sisi ruang dari retroperitoneal sangat susah untuk ditelusuri
menggunakan kedua sonografi dan juga sonografi dengan kontras. Area ini dapat
digambarkan dengan hanya pada kesempatan langka ketika cairan terkumpul di
dalam ruangan peritoneal. Untuk mendeteksi cairan ini, CT masih merupakan
pilihan yang di anjurkan. Bagaimanapun hematom retroperitoneal memerlukan
perawatan bedah.
Terdapat
dua kasus pada ginjal yang gagal dideteksi melalui sonografi dengan kontras,
walaupun ginjal merupakan organ yang sangat mudah ditemukan dan terlihat jelas
pada sonografi dengan kontras; dalam kasus ini terdapat dua lesi yang tidak
tampak karena mereka sangat kecil dan merupakan cidera derajad rendah (derajad
II pada CT) dan pada saatnya pemeriksaan ulang, dua lesi ini akan menyembuh
tanpa pengobatan. Maka dari itu fakta bahwa lesi tidak terdeteksi dalam
sonografi dengan kontras tidak menjadikan perubahan manajemen pada pasien yaitu
dengan terapi konservatif pada semua kasus.
Tidak
seperti temuan yang dilaporkan oleh Poletti et al, tidak ada lesi mayor (CT
derajad III atau lebih) yang gagal ditemukan dengan sonografi dengan kontras di
dalam penelitian kami. Ini dapat di mungkinkan karena dalam penelitian kami
digunakan sonografi yang lebih ditingkatkan.
Dasar
hasil penelitian ini, sonografi dengan kontras dapat menggantikan sonografi
pada pasien trauma dengan triase hemodinamik yang masih stabil. Pemeriksaan ini sangat cepat (4-6 menit)
dengan waktu yang diperlukan tidak terlalu lama. CT digunakan pada kasus yang
tidak dapat ditemukan dengan menggunakan sonografi dengan
kontras dan kecurigaan klinik karena cidera.
Dalam
kesimpulan, penelitian kami menunjukkan sonografi dengan kontras dapat
digunakan untuk mencari lesi pada pasien trauma dengan kecurigaan lesi
parenkim. Sonografi dengan kontras tidak sepenuhnya dapat menggantikan CT,
tetapi ini dapat mengurangi penggunaan CT sebagai metode untuk screening.
Sumber : Blunt Abdominal Trauma : Emergency
Contrast-Enhanced Sonography for Detection of Solid Organ Injuries (AJR, 2006)
