BLOK REGIONAL
DIBANDINGKAN DENGAN ANESTESI UMUM UNTUK SECTIO CAESAREA DAN PENGARUH PADA
NEONATUS ; PENELITIAN BERBASIS POPULASI
Charles
S Algert*1, Jennifer R Bowen†2, Warwick B Giles†3,
Greg
E Knoblanche†4, Samantha J Lain†1 and Christine L Roberts†1
ABSTRAK
Latar Belakang:
guidelines
anestesi merekomendasikan
anestesi regional untuk sebagian besar tindakan sectio caesarea karena terdapat resiko kegagalan saat pemasangan intubasi dan juga terjadi aspirasi jika
menggunakan anestesi umum. Namun, anestesi umum dianggap aman terhadap fetus,
berdasarkan bukti bukti yang masih sangat
terbatas dan masih digunakan untuk tindakan sectio caesarea.
Metode:
cohort pada sectio caesarea dengan indikasi (sectio caesarea ulangan yang
direncanakan, kegagalan kemajuan persalinan dan fetal distres) yang dilakukan dalam periode 1998
sampai dengan tahun 2004
(N
50.806). Dibandingkan
antara yang menggunakan anestesi umum dengan spinal maupun epidural, dinilai pengaruh terhadap kebutuhan intubasi neonatus dan skor apgar 5 menit (apgar5)
< 7.
Hasil:
resiko untuk terjadi efek samping meningkat pada sectio caesarea yang
menggunakan anestesi umum pada ketiga indikasi dan merata di semua rumah sakit.
Resiko relative terluas untuk kelompok resiko
ringan yaitu pada sectio
caesarea ulangan ; resiko relatif pada resusitasi dengan intubasi adalah 12,6
(95% confidence interval 7.6, 21.7) dan resiko relative untuk apgar5 adalah
13.4 (95% confidence interval 9.2, 19.4). resiko terbesar secara nyata terdapat
pada sectio yang tanpa perencaan dengan indikasi fetal distres; terdapat lima
intubasi tambahan setiap 100 tindakan dan enam apgar5 < 7 untuk setiap 100
tindakan.
Kesimpulan:
Pengaruh terbesar terhadap bayi dengan menggunakan anestesi umum adalah ketika dengan indikasi fetal
distres. Peningkatan resiko efek merugikan pada neonatus harus dipertimbangkan
ketika teknik anestesi umum digunakan.
LATAR
BELAKANG
Secara
international, guideline anestesi untuk obstetri merekomendasikan digunakan
spinal dan epidural dibandingkan menggunakan
anestesi umum untuk sebagian besar sectio caesarea (SC). Alasan utama
rekomendasi digunakan anestesi
blok karena resiko kegagalan intubasi endeotrakeal dan aspirasi cairan gaster
pada wanita hamil pada
anestesi umum. Sementara terdapat bukti bahwa anestesi umum berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan resusitasi neonatus. Bukti tentang indikasi spesifik
tindakan SC dengan tingkat kebutuhan resusitasi selanjutnya masih sangat
terbatas. Penelitian sebelumnya biasanya hanya berbasis satu rumah sakit saja dan rendahnya
penelitian yang menghubungkan dengan pengaruh terhadap neonatus seperti skor apgar 5 menit. Khusunya
berdasarkan sub-kelompok berdasarkan indikasi tindakan SC seperti keadaan
darurat. Penelitian observasional,
biasanya tidak melihat resiko, karena keadaan darurat yang membingungkan
seperti perdarahan antepartum yang dapat sebagai
indikasi anestesi umum dan juga menyebabkan buruknya
status bayi lahir. Sebuah sitematik review anestesi untuk SC termasuk hanya dua
penelitian secara acak dengan total 10 pada apgar5 <7 dan satu percobaan
dengan terapi oksigen. Meta analisis dan lainnya yang menggunakan keasaman
darah tali pusat sebagai outcome,
menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa anestesi regional lebih superior
daripada GA dalam hal pengaruh terhadap neonatus.
Meskipun
penggunaan GA telah menurun dan penggunaan anestesi regional telah meningkat,
baik SC direncanakan (elektif)
maupun yang tidak direncanakan
(emergensi) masih menggunakan GA. GA dapat dianggap
anestesi tercepat pada situasi darurat karena menghindari kemungkinan kegagalan teknik blok regional. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk mengetahui resiko relative resiko resusitasi
neonatus dengan intubasi dan dari skor
apgar5
<7 saat SC dilakukan dengan GA dan dibandingan dengan teknik anestesi
regional, berdasarkan indikasi yang spesifik dan tingkat
resiko untuk neonatus. Tujuan berikutnya
adalah untuk menguji apakah resiko efek merugikan ini bervariasi berdasarkan perbedaan level rumah sakit.
METODE
Populasi penelitian ini mencakup semua bayi lahir
hidup melalui tindakan SC di New South Wales (NSW), Australia periode 1 Januari
1998 sampai 31 Desember 2004. Data diperoleh dari identifikasi database
mengenai populasi terkait. The Midwives
Data Collection (MDC) adalah suatu lembaga survey mengenai semua kelahiran
di NSW dengan umur kehamilan ≥ 20 minggu atau berat lahir ≥ 400 gram. Data
pasien telah di catat di bagian penerimaan semua rumah sakit, termasuk ICD10
kode diagnostik yang terkait dengan penerimaan awal. Baik MDC dan data
penerimaan kelahiran tersedia dari tahun 1998 sampai dengan 2004. Data yang
tidak terkait dengan anesthesia juga tersedia di MDC pada tahun 2005 dan 2006.
Penelitian ini disetujui oleh populasi di NSW dan Health Services Research Ethics Committee dan The university of Sidney Human Research Ethics Committee.
MDC mengumpulkan data tentang karakteristik ibu,
kehamilan, proses persalinan, penerimaan dan keadaan neonates. Hal ini juga
termasuk kotak centang untuk untuk keterangan teknik anestesi yang digunakan
baik spinal, epidural dan/ GA saat pengiriman. Dalam penelitian ini, blok
regional termasuk beberapa data dimana teknik spinal dan/ epidural (termasuk
kombinasi spinal/ epidural) juga dicatat. Hasil dan teknik penghitungan dalam
penelitian ini juga dilaporkan pada MDC. Berbeda dengan dengan rekam medis, MDC
mencatat lebih spesifik mengenai persetujuan (kappa > 0,75) untuk GA pada
SC, epidural dan spinal anestesi, resusitasi neonates dan skor apgar5 dan hampir
semua persetujuan SC. Hanya terdapat 4 SC yang tidak di catat teknik anestesi
dan hanya 80 (0,06%) yang hilang untuk skor apgar5.
Tindakan SC dikategorikan “direncanakan” jika diputuskan
sebelum waktu persalinan dan dikategorikan “tidak direncanakan” jika diputuskan
setelah persalinan telah dimulai. Pengiriman dimana tercatat sebagai regional
blok selain GA disebut sebagai konversi ke GA dan barangkali mewakili regional
blok yang gagal dilakukan. Rumah sakit telah di kelompokkan menjadi 3 kategori
: “large public” dimana tersedia pelayanan untuk obstetric beresiko tinggi dan
staff anestesi berada di tempat selama 24 jam, “other public” dan “private”.
Penilaian utama pada bayi yaitu kebutuhan resusitasi
dengan intubasi saat bayi lahir dan skor apgar 5 menit, yang dibagi menjadi
< 7 atau ≥ 7. Skor apgar5 yang kurang dari 7 berhubungan dengan peningkatan
resiko kematian dan gangguan neurologis. Penilaian pada bayi ini dibandingkan
dari SC dengan teknik GA dan beberapa teknik blok regional. Kategori analisis
untuk GA termasuk yang rujukan awal GA atau regional blok yang dikonversikan
menjadi GA. Untuk mengontrol faktor pembaur pada indikasi, perbandingan dibuat
menjadi 3 kelompok resiko yang ditentukan berdasarkan indikasi SC. Resiko ringan
sebagai kelompok kehamilan yang direncanakan untuk dilakukan SC ulangan, resiko
sedang sebagai kelompok kehamilan dengan partus lama tetapi tidak terdapat tanda
fetal distress dan kelompok ketiga sebagai kelompok resiko berat yaitu SC yang
tidak direncanakan (emergensi) karena terdapat tanda fetal distress. Criteria
inklusi yaitu usia ibu 22-44 tahun, usia kehamilan 38 sampai 41 minggu, dan kehamilan
tunggal. Kehamilan yang dilaporkan disertai dengan hipertensi, oligohidramnion,
polihiodramnion, antepartum hemmorhage, atau perawatan untuk suspek kelainan pada
bayi dieksklusikan karena akan mempengaruhi pemilihan untuk teknik anestesi dan
juga keadaan neonatus. Kelahiran kemudian juga dibatasi pada presentasi
non-sungsang > 10th persentil umur kehamilan dan pada wanita >
38 minggu di NSW yaitu 2660 g, ini adalah berat minimal yang masuk kedalam
analisis penelitian ini. Resiko relative, risk difference dan 95% confidence
interval dihitung untuk setiap indikasi dan/ kelompok resiko. Risk difference
adalah perbedaan tingkat hasil yang absolute antar kelompok dan dalam
penelitian ini mengukur tingkat efek samping yang terjadi dengan GA.
Untuk menguji dampak variasi pada level pelayanan
anestesi yang tersedia, resiko intubasi dan apgar5 <7 kemudian di
kelompokkan berdasarkan tingkat rumah sakit untuk setiap grup/ kelompok. Risk
difference untuk setiap kategori rumah sakit dihitung dan disajikan secara luas
dan heterogenitas dari efek di hitung menggunakan l-squere (I2). Nilai
I2 memperkirakan presentase variasi antara sub-kelompok (tingkat
rumah sakit dalam hal ini). Yang ini dikarenakan efek heterogenitas daripada
suatu kesempatan.
HASIL
Dari tahun 1998 sampai dengan 2004 terdapat 592.125 rujukan
untuk persalinan. Penurunan terjadi setiap tahun 0,9% dari 85.072 pada tahun
1998 menjadi 84.288 di tahun 2004. Wanita yang dikirim untuk dilakukan SC
mengalami peningkatan tajam, mencapai 41,5% dari 16.216 pada tahun 1998 menjadi
22.904 pada tahun 2004. Selama periode ini SC dengan menggunakan teknik GA
mengalami penurunan (lihat table 1). Penurunan penggunaan GA lebih banyak pada
kelompok yang dilakukan SC terencana (elektif) daripada SC yang tidak
direncanakan (25.0% vs 18.3%). “private hospital” paling rendah dalam
penggunaan GA dan “other public hospital” mempunyai tingkat tertinggi dalam
penggunaan GA. Data MDC tahun 2006 menunjukkan penurunan dalam penggunaan GA :
1654 SC yang tidak terencana menggunakan GA (15,3%) dan 1627 SC terencana
menggunakan GA (10.5 %). Kegagalan blok regional terjadi pada keduanya, baik SC
terencana ataupun tidak terencana.
Selama periode penelitian ini terdapat 137.987 rujukan
untuk SC, 69.437 adalah kehamilan tanpa tanda resiko pada janin sebelum
dikirim. Dari sejumlah pengiriman ini, dimasukkan ke dalam tiga indikasi SC yang
spesifik dan akhirnya dipilih 50.806 kelahiran hidup. RR dan risk difference
untuk resusitasi dengan intubasi dan apgar5 <7 pada specific indikasi SC
terlihat pada table 2. Untuk ulangan SC yang direncanakan dengan regional blok,
keduanya baik intubasi (0.09%) dan apgar5 <7 (0.17%) menunjukkkan kejadian
yang sangat jarang. RR saat GA digunakan untuk SC ulangan mengalami peningkatan
hebat, dan jika pengiriman dengan resiko rendah peningkatan resiko pada GA
yaitu 1 dengan intubasi dan 2 apgar5 /100 pengiriman. Peningkatan resiko karena
GA meningkat pada kasus kegawatan indikasi , begitu juga dengan indikasi fetal
distress terdapat 5 ekstra intubasi/ 100
pengiriman dengan GA dan 6 ekstra apgar5<7. Diantara bayi yang memerlukan
intubasi yang dilakukan dengan GA memiliki tingkat lebih tinggi pada apgar5
<7 jika dibandingkan dengan regional blok : 42% vs 20% untuk ulangan SC yang
direncanakan (P=0.06), 51% vs 21% untuk persalinan lama (P< 0.01) dan 57% vs
34% untuk fetal distress (P- 0.001).
Kelompok lain secara terpisah sejumpah 3473 kehamilan
kecil yang dikirim pada usia kehamilan 38 sampai 41 minggu dengan sc yang tidak
di rencanakan juga di analisis, 30.0% diantaranya dilakukan SC dengan GA.
Disini kebutuhan antenatal meningkat baik intubasi (RR = 3.4. 95% CL 2,4. 4,8)
dan apgar <7 (RR = 4,3. 95% cl 3,1. 5.9), ketika SC dilakukan dengan GA.
GA dilakukan lebih sering pada “other public hospital”
lainnya dari semua kelompok resiko. Untuk pengiriman ulangan SC dengan resiko
rendah, 22.5% dilakukan dengan GA di “other public hospital” dibandingkan
dengan 14.4% di “large public hospital” dan 9.0% pada “private hospital”. Untuk
kelompok dengan partus lama, 25,4% GA dilakukan di “other public hospital”,
9.6% di “large hospital” dan 9.4% di “private hospital”. Untuk SC yang tidak di
rencanakan untuk fetal distress 39.0% dilakukan GA di “other public hospital”,
24.0% dilakukan GA di ’’large hospital” dan 14.9% dilakukan GA di “private
hospital”.
Tabel 1 menunjukkan risk difference untuk resusitasi
dengan intubasi dan untuk nilai apgar5 <7 untuk tiap kelompok indikasi,
untuk setiap kategori rumah sakit. Untuk semua indikasi SC dan mencakup semua
level rumah sakit, hasil yang diharapkan lebih pada regional blok dibandingkan
GA. Grup SC ulangan yang di rencanakan menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
tingkat intubasi diberbagai level rumah sakit (heterogenitas I2=0%). Tetapi
disana terdapat heterogenitas kuat untuk apgar <7 (I2=75%). Hal ini mungkin
terpengaruh oleh rumah sakit pribadi, yang mempunyai nilai terendah untuk
apgar5 <7 setelah GA (1,4%) dan angka tertinggi setelah regional blok
(0.2%). Hasil risk difference terkecil (1.2 apgar5 <7 ekstra/ 100 pengiriman
dengan GA). Untuk kelompok partus lama terdapat heterogenitas kuat resiko
difference untuk intubasi (I2=8.2%) dan hasil apgar5 (I2=52%). Heterogenitas
didorong oleh nilai relative yang tinggi untuk intubasi (5.4%) dan apgar5 <7
(5.4%) di rumah sakit umum besar dengan GA, sedangkan untuk rumah sakit umum
lainnya dan rumah sakit pribadi mempunyai nilai intubasi <2.5% setelah GA.
Untuk kelompok indikasi fetal distress, terdapat nilai risk difference yang
kuat untuk intubasi (I2=72%) dan heterogenitas yang lemah untuk apgar5 <7
(I2=7). Hal ini karena rendahnya nilai relative untuk intubasi (3.9%) dan
apgar5 <7 (5.7%) di rumah sakit pribadi setelah GA.
DISKUSI
Penelitian ini merupakan penelitian terluas untuk
membandingkan efek metode anestesi pada SC dengan menilai keadaan neonates dan juga
dilakukan pengontrolan faktor pembauran yang spesifik baik dari resiko
kehamilan dan indikasi untuk SC. Kita telah menunjukkan ada resiko yang
signifikan untuk neonates baik dari kebutuhan resusitasi dengan intubasi dan
rendahnya skor apgar5 menit, untuk berbagai indikasi. RR terbesar baik efek
samping yang terjadi pada resiko rendah SC ulangan yang direncanakan dengan GA,
tetapi resiko yang berlebihan yang di sebabkan oleh GA untuk kiriman emergensi dengan
fetal distress dimana infant sudah akan telah dikompromisikan sampai batas
waktu yang ditentukan. Tidak hanya dengan GA untuk peningkatan resiko intubasi,
tetapi itu juga meningkatkan probabilitas apgar5 <7 dibandingkan dengan
intubasi setelah dilakukan regional blok.
Hasil sama juga dilaporkan oleh Negara berkembang,
penggunaan GA untuk SC di NSW menurun dan penggunaan spinal anestesi menjadi
lebih tersebar luas. Bagaimanapun, GA masih tetap digunakan untuk 12.6% pada
pengiriman SC tahun 2006 diseluruh level rumah sakit negara ini. Penelitian ini
embuat bukti kuat tentang guideline rekomendasi regional blok lebih tepat
daripada GA untuk sebagian besar SC dan bermanfaat untuk neonates dan juga
untuk ibu. RR baik untuk intubasi maupun apgar 5 menit menurun hebat jika
menggunakan regional blok untuk semua 3 kelompok resiko dan semua 3 level rumah
sakit. Meskipun penelitian ini didasarkan pada pengamatan data, itu mencakup
pengiriman dalam jumlah banyak dari semua populasi. Kelompok indikasi SC
membuat perbandingan dan mengontrol factor pembaur. Hasil untuk resiko tinggi
fetal distress dianggap masih menjadi factor pembaur ketika sebab yang tepat
serta factor gawat janin yang tidak dilaporkan. Namun perdarahan dan gangguan
hipertensi maternal dan preterm di eksklusikan. RR dari apgar 5 <7 sangat
mungkin bagus pada kelompok tersebut (RR =4.7 jika GA digunakan), dan itu
terlihat tidak mungkin bahwa seleksi bias ini dapat dijelaskan dengan cara ini.
Peningkatan angka intubasi seperti pada kegawatan indikasi untuk Sc meningkat
secara konsisten dengan peningkatan dalam nilai apgar <7.
Penelitian anestesi berbasis populasi sebelumnya di
Tasmania telah menemukan secara signifikan peningkatan resiko intubasi dan
apgar1 <4 baik ulangan atupun SC untuk pertama kali dengan teknik GA dan RR
untuk intubasi =10.8 (95% CI 3.2, 36.0) ketika SC emergensi dilakukan dengan
GA. Penelitian di US baru baru ini, termasuk kelahiran dari 14 universitas
berbasis rumah sakit menunjukkan baik apgar1 ≤ 3dan apgar5 ≤ 3 tetapi tidak
spesifik berdasarkan indikasi SC. Penelitian observasional lain telah menemukan
peningkatan kebutuhan untuk resusitasi ketika menggunakan GA. Bagaimanapun, ini
semua terbatas pada kekuatan statistic untuk pantauan apgar dan terus berlanjut
sampai dua penelitian terakhir. Kontrolan atau peringkat untuk indikasi SC juga
tidak ada. Penelitian dengan 3940 pengiriman di sebuah rumah sakit tipe 3 telah
menggunakan 3 kelompok indikasi SC (elektif, mendesak, darurat) yang hampir
sama dengan penelitian ini. Penelitian ini menunjukkan bahwa ada peningkatan
signifikan dalam kebutuhan intubasi dan rendahnya apgar5 untuk kelompok SC
mendesak dan darurat, tetapi tidak terlalu bermakna untuk yang menggunakan
elektif dan tidak tidak mengontrol seperti halnya umur kehamilan. Randomized
trial anestesi untuk SC tidak selalu mempunyai jumlah pengiriman yang sedikit
tetapi mungkin karena keterbatasan generalisability. Sebagai contoh randomized
trial dengan lebih dari 5 apgar5 <7 kejadian dari kehamilan yang terpengaruh
dari pre-eklamsia berat.
Keterbatasan penelitian ini adalah infant di catat
hanya saat kelahiran sampai keluar dari rumah sakit tanpa di amati selanjutnya.
Apgar5 <7 biasanya berkaitan dengan asfiksia, tetapi apakah apgar5 <7
akibat GA juga mempunyai nilai prognosis yang sama dengan asfiksia. Bahwa efek
samping yang sementara akibat GA untuk batas waktu tertentu adalah wajar pada
bayi dengan resiko rendah, beban terbesar adalah ketika terjadi pada bayi yang
sudah di duga mempunyai indikasi fetal distress. Yang dalam penelitian ini
secara signifikan resiko baik intubasi dan apgar5 <7 meningkat jika
pengiriman menggunakan GA.
Keunggulan dari penelitian ini sangat luas baik dari
validitasnya, berbasis data populasi. Seperti semua database, dapat terjadi
kesalahan pencatatan factor resiko untuk SC. Namun, untuk hipertensi maternal
telah menunjukkan manifestasi yang lebih serius, yang dapat membuat kesakitan
maternal yang lebih sering dilaporkan. Jika itu berlaku untuk komplikasi selama
kehamilan, maka akan lebih banyak dilaporkan sebagai sebagai penyebab efek pada
neonates. Variasi pengalaman dan ketrampilan anestesi atau dokter kandungan
mungkin bertanggung jawab pada resiko yang terjadi pada GA, sebagai bukti
terjadinya heterogenitas disetiap level rumah sakit. Namun perbandingan disemua
level rumah sakit lebih cenderung menggunakan regional blok disbanding GA.
KESIMPULAN
Keprihatinan mengenai efek GA pada neonates lebih
terfokus pada status asam basa, resusitasi dan apgar skor menit 1, dengan
asumsi bahwa efek GA pada neonates pada waktu singkat awal kehidupan.
Peningkatan intubasi neonates setelah GA dalam penelitian ini memperlihatkan
suatu ancaman dan rendahnya apgar5 yang persisten dapat menyebabkan efek
merusak lebih lama daripada segera setelah pengiriman. Peningkatan secara hebat
untuk tindakan intubasi dan nilai apgar 5 <7 terjadi pada bayi yang paling
rentan: yang di indikasikan untuk dilakukan SC karena indikasi fetal distress.
Dokter mungkin harus lebih sadar akan efek GA untuk SC baik pada yang
direncanakan ataupun SC darurat
CRITICAL
APPRAISAL
|
Validitas
|
|
|
1. Apakah terkumpul sampel yang jelas dan
representative pada satu titik tertentu dalam perjalanan penyakit mereka?
·
Idealnya
harus memasukkan seluruh memasukkan seluruh pasien yang mengalami penyakit
tertentu dan hidup dan penelitian dilakukan segera setelah penyakit timbul
·
Keadaan
pasien harus di definisikan dengan jelas
·
Peneliti
harus meneliti seluruh pasien pada saat gejala klinik timbul (inception cohort)
|
Ya
|
|
2. Apakah follow up dilakukan cukup panjang dan
lengkap?
·
Harus
diikuti sampai terjadinya outcome yang objectif
·
Lamanya
pengamatan tergantung pada perjalanan penyakit
|
Ya
|
|
3. Apakah criteria outcome yang objektif dilakukan
secara blind?
·
Outcome
telah didefinisikan secara jelas
·
Penilaian
outcome dilakukan secara objektif melalui teknik blind terhadap karakteristik
dan prognosis pasien
|
Ya
|
|
4. Jika sub-grup dengan prognosis yang berbeda
diidentifikasi, apakah dilakukan penyesuaian terhadap factor prognosis yang
penting
·
Dengan
multiple regresi analisis dapat dinilai factor yang berpengaruh (confounding
factor)
|
Ya
|
|
IMPORTANCE
|
|
|
1. Seberapa besar outcome ini terjadi untuk jangka
panjang?
·
X year
survival rate
·
Case
fatality
·
Median
kelangsungan hidup
·
Survival
curve
·
Rekurensi
·
Relaps
·
Remisi
|
jurnal ini memang tidak melihat outcome jangka
panjang tetapi outcome yang segera dan sangat penting bagi neonates
(resusitasi dan skor apgar 5 menit)
|
|
2. Seberapa presisi estimasi prognosis?
95% Confidence Interval = p +/- 1.96 x SE
standard Error (SE) =
P : proporsi pasien yang mengalami kejadian
N : jumpah pasien
|
95% CI = 1.0% - 6.7%
|
|
APPLICABLE
|
|
|
1. Apakah pasien dalam penelitian ini serupa dengan
pasien kita?
·
Dinilai
karakteristik demografis dan klinis pasien kita, bandingkan dengan penelitian
|
ya
|
|
2. Apakah bukti ini akan memberikan pengaruh penting
secara klinis tentang sesuatu yang akan anda tawarkan kepada pasien anda?
·
Apakah
bermanfaat mengendalikan factor resiko
·
Do more
good than harm
|
ya
|
Kesimpulan
critical appraisal :
·
Valid
·
Penting
·
Dapat diterapkan
