dermatofitosis - tinea kapitis

MIKOSIS

By : Galih Dwi Jayanto, S. Ked

Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Indonesia Yogyakarta

Mikosis adalah penyakit yang disebabkan oleh jamur (mikos/ fungi/ jamur). Sebernarnya mikosis nanti dibagi menjadi beberapa yaitu : m. Superfisialis, m. Profunda/ subkutan, dan m. Sistemik tergantung dari organisme dan faktor host. Nah InsyaAllah dari ketiganya ingin aku bahas tetapi karena yang tersering adalah mikosis superfisialis jadi saya akan utamakan di bahasan itu dulu.

Mikosis superfisialis : adalah infeksi jamur yang terbatas hanya di stratum korneum epidermis, rambut dan kuku. Mikosis superfisialis sangat bervariasi dari yang inflamasi yang hebat seperti pada dermatofitosis dan inflamasi sangat ringan seperti non-dermatofitosis.

·         Dermatofitosis : infeksi jamur yang disebabkan oleh golongan dermatofita. Dermatofita adalah golongan jamur yang keratinofilik (menyukai keratin) dan menjadikan keratin sebagai sumber nutrisinya sehingga dapat berkoloni di jaringan yang mengalami keratinisasi

·         Non- dermatofitosis : infeksi yg bukan dr golongan non-dermatofita. Seperti : M. Furfur dkk.

Dermatofitosis

Etiologi dermatofita :

¨  Geofilik : jamur yg berada di tanah à  bs menginfeksi manusia à kontak lngsg dgn tanah (disebarkan oleh spora dan dpt bertahan setahun dalam alat alat rumah tangga)

¨  Zoofilik : ditmukan di binantang tp dpt menginfeksi manusiaà transmisi dpt scr lgsg (kontak dgn spesies)/ tdk lgsg (rambut hewan terinfeksi terbawa)à kepala, jenggot, wajah, tangan mrpkn tempat favorite

¨  Antropofilik : spesies yg tlh beradaptasi dgn manusia sbg hostsàtransmisi dgn kontak langsung

Klasifikasi berdasarkan lokasi

¨  Tinea kapitis

¨  Tinea korporis

¨  Tinea kruris

¨  Tinea pedis

¨  Tinea manum

¨  Tinea unguium

Prosedur diagnosis

Diagnosis klinik dermatofitosis dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopik dan atau kultur. Walaupun dengan beberapa menit saja pemeriksaan mikroskopik dapat membuat bukti infeksi jamur tapi kadang tidak selalu spesifik untuk golongan jamur tertentu dan kadang sering muncul hasil negatif palsu.

¨  Pemeriksaan mikroskopik. Rambut, Pemeriksaan langsung menggunakan wood lamp pada lesi sering menunjukkan flurosense pada pteridine patogens tertentu. Sangat perlu diketahui jika golongan patogens ektotrix sering memberikan flourosensi positif, yaitu dari golongan M. Canis dan M. Audouinii sedangkan untuk patogen endotrix menunjukkan flourosensi negatif. Ketika ingin dilakukan pengecatan, rambut harus di cabut dan jangan di potong, taruh di slide/ gelas objeks mikroskop dan ditetesi dengan potassium Hydroxide (KOH) 10-20 % 1-2 tetes. Setelah itu dipanaskan dengan tujuan untuk melarutkan dan diamati dari perbesaran lemah 10 x 10 dilanjutkan dengan 10 x 45 tetapi tidak diperlukan mencapai 10 x 100 perbesaran dan akan tampak gambaran khas berupa ektotrix atau endotrix. Ektotix (artroconidia mengelilingi batang rambut) dan endotrix (antrokonidia didalam batang rambut). Kulit dapat didapatkan dari kerokan kulit dengan sisi tumpul skapel pada tepi lesi yang aktif. Kuku termasuk potongan potongan dari bagian distrofik kuku, seperti mulai bagian proximal ke bagian distal. Pada sediaan kulit dan kuku sering dapat di lihat gambaran hifa sejajar dengan adanya sekat dan kadang terlihat spora pada infeksi yang lama dan atau sudah diobati.   

¨  Kultur test. Agar sabouroud’s merupakan media yang sering digunakan untuk membiakkan jamur. Walaupun demikian dapat juga tumbuh organisme saprofit yang akan me- masking organisme yang sesungguhnya. Biasanya di butuhkan cycloheximide (0,5 g/L) dan chlorampenicol (0,05 g/L) untuk membuat media agar sangat selektif hanya pada dermatofita. Media kultur disimpan dalam ruangan suhu 26 C selama 4 minggu.

Patogenesis

Patogenesis dermatofita memiliki 3 step

¨  Adherence/ pengikatan. Fungi selalu mempunyai hambatan dalam proses infeksinya, fungi harus resisten terhadap sinar UV, tahan terhadap berbagai temperature dan kelembaban, kompetisi dengan flora normal kulit, spingosine yang di hasilkan oleh keratinosit. Asam lemak yg di produksi oleh glandula sebasea bersifat fungistatik (menghambat pertumbuhan jamur). Mulainya di produksi asam lemak pada anak anak post-pubertas mungkin menerangkan menurunnya kejadian tinea kapitis secara drastis.

¨  Penetration setelah fase adherence, spora akan tumbuh dan memasuki stratum korneum dengan kecepatan yang lebih cepat dari waktu deskuamasi epidermis. Penetrasi juga di dukung dengan keluarnya ensim proteinase, lipase dan musinolitik yang juga membantu dalam pembuatan nutrisi fungi. Trauma dan maserasi merupakan faktor penting dalam memudahkan penetrasi fungi terutama pada kasus tinea pedis. Fungal mannans yang ada di dinding sel dermatofita juga dapat menurunkan poliferasi sel keratinosit. Pertahanan terbaru pada lapisan epidermis yang lebih dapat tercapai diantaranya berkompetisi dengan besi dan juga penghambatan pertumbuhan jamur oleh progesteron.

¨  Development a host response/ respon host. Proses inflamasi yang terjadi sangat tergantung dari sistem imun host dan juga oleh jenis organisme. Beberapa fungi dapat menghasilkan faktor kemotaktik dengan berat melekul rendah seperti yang dihasilkan bakteri. Antibodi tidak terlihat pada infeksi dermatofita, tetapi hanya menggunakan jalur reaksi hipersensitivitas tipe IV. Infeksi yang sangat ringan sering hanya menimbulkan inflamasi yang ringan juga, pertama muncul berupa eritema dan scale / skuama yang menandakan terjadinya peningkatan pergantian keratinosite (keratinocyte turnover). Antigen dermatofit di proses oleh sel langerhans epidermis dan di presentasikan di nodus limpa lokal menuju ke limfosit T. Kemudian limfosit T mengalami poliferasi dan bermigrasi ke lokasi untuk membunuh jamur dan pada waktu ini lesi menjadi mendadak inflamasi. Oleh sebab ini barier epidermal menjadi permeable terhadap transferin dan migrasi sel.

TINEA KAPITIS            

Merupakan dermatofitosis yg mengenai kulit kepala termasuk rambut. Dapat di sebabkan oleh patogenic dermatofit dari Tricopyton dan Microsporum, kecuali T.Concentricum (penyebab tersering adalah M. Canis) .Di amerika serikat T tonsurans adalah penyebab paling sering di ikuti oleh M.Canis.

Bentuk inflamasi/ kerion  

¨  Kerion adalah tipe inflamasi yang berat

¨  Biasanya terlihat pada jamur ektotrik zoofilik (M. canis) atau geofilik (M. ypseum). M. Canis paling sering terdapat pada hewan seperti kucing dan anjing.  

¨  inflamasi mulai dari folikulitis pustula sampai kerion yaitu pembengkakan yang dipenuhi dengan rambut-rambut yang patah-patah dan lubang-lubang folikular yang mengandung pus

¨  Inflamasi seperti ini sering menimbulkan alopesia yang  sikatrik.

¨  Lesi biasanya gatal dan dapat nyeri, limfadenopati servikal, panas badan dan lesi tambahan pada kulit halus.

Bentuk grey patch ringworm

¨  Umumnya karena jamur ektotriks antropofilik, M. Audouinii atau M. Ferrugineum

¨  semula berupa papula kecil eritematus yang gatal, mengelilingi satu batang rambut yang meluas sentrifugal mengelilingi rambut-rambut sekitarnya

¨  ada skuama, tetapi inflamasi minimal.

¨  rambut pd daerah yg trkena berubah mnjd abu-abu dan kusam serta patah beberapa milimeter diatas

¨  sembuh spontan biasanya terjadi pada infeksi Microsporum berhubungan dengan mulainya masa puber yang terjadi perubahan komposisi sebum à  asam lemak-lemak yang fungistatik

¨  bahan wetting (pembasah) pada shampo merugikan jamur seperti M. audouinii.

Bentuk black dot

¨  Bentuk ini disebabkan karena jamur endotrik antropofilik, yaitu T. tonsurans atau T. violaceum.

¨  Rontok rambut dapat ada atau tidak. Bila ada kerontokan rambut maka rambut-rambut patah pada permukaan kepala hingga membentuk gambaran kelompok black dot.

¨  Biasanya disertai skuama yang difus; tetapi inflamasi bervariasi dari minimal sampai folikulitis pustula atau lesi seperti furunkel sampai kerion.

¨  Daerah yang terkena biasanya banyak atau poligonal

¨  Rambut rambut normal biasanya masih ada dalam alopesianya.

Terapi

Umum

¨  Mencari binatang penyebab dan diobati di dokter hewan untuk mencegah

¨  infeksi pada anak-anak lain.

¨  Mencari kontak manusia atau keluarga, dan bila perlu dikultur

¨  Anak-anak tidak menggunakan bersama sisir, sikat rambut atau topi, handuk, sarung bantal dan lain yang dipakai dikepala.

¨  Anak-anak kontak disekolah atau penitipan anak diperiksakan ke dokter/rumah sakit bila anak-anak terdapat kerontokan rambut yang disertai skuama. Dapat diperiksa dengan lampu Wood.

¨  Pasien diberitahukan bila rambut tumbuh kembali secara pelan, sering perlu 3-6 bulan. Bila ada kerion dapat terjadi beberapa sikatrik dan alopesia permanen.

¨  Mencuci berulang kali untuk sisir rambut, sikat rambut, handuk, boneka dan pakaian pasien, dan sarung bantal pasien dengan air panas dan sabun atau lebik baik dibuang1

¨  Begitu pengobatan dimulai dengan obat anti jamur oral dan shampo, pasien dapat pergi ke sekolah

¨  Tidak perlu pasien mencukur gundul rambutnya atau memakai penutup kepala

Khusus

¨  Tablet Griseofulvin sebagai Gold Standard. Dosis : Tablet microsize (125, 250, 500mg) 20 mg / Kg BB/hari, 1-2 kali/hari selama 6-12 minggu. Tablet ultramicrosize (330mg) 15 mg/Kg BB/hari, 1-2 kali/hari selama 6-12 minggu. Diminum bersama susu atau es krim. Griseofulvin dapat untuk Microsporum maupun Trichophyton. Pemberian pertama untuk 2 minggu kemudian dilakukan pemeriksaan lampu Wood, KOH dan kultur. Bila masih ada yang positif maka sebaiknya dosis dinaikkan. Bila hasil negatif maka obat diteruskan sampai 6 minggu.

¨  Itrakonazol (100 mg) dosis 3-5 mg/Kg BB/hari selama 4-6 minggu. Terapi denyut : dosis 5 mg/Kg BB/ hari selama 1 minggu, istirahat 2 minggu/siklus, bila belum sembuh diulang dapat sampai 2-3 siklus. Bersifat fungisidal sekunder oleh karena terjadi fungitoksik. Tdk blh bersama antasida atau H2 bloker.  kadar Itrakonazol akan lebih rendah bila diberikan bersamaan rifampisin, isoniasidphenytoin dan karbamazepin.   

¨  Tablet Terbinafin (tablet 250 mg) bersifat fungisidal primer terhadap dermatofit - dosis 3-6mg/KgBB/ hari selama 4 minggu. Bila karena M. canis perlu 6-8 minggu, lebih sukar untuk dibasmi daripada karena Trichophyton oleh karena virulensinya.  Diberikan untuk anak umur > 2 tahun dan monitor laboratorium fungsi hati dan darah lengkap diperiksa bila pemakaian lebih 6 minggu.

¨  Flukonazol lebih cepat resisten dibanding obat jamur lain untuk tinea kapitis, flukonazol tidak lebih superior, sehingga sebaiknya flukonazol digunakan untuk kasus selektif. Dosisya 8 mg/Kg BB/minggu selama 8-16 minggu

Tambahan

¨  Shampo selenium zulfit 1% - 1,8% dipakai 2-3 kali/ minggu didiamkan 5 menit baru dicuci

¨  Shampo Ketokonazole 1% - 2% dipakai 2-3 kali/ minggu didiamkan 5 menit baru dicuci

¨  Shampo povidine iodine dipakai 2 kali / minggu selama 15 menit

Hipotesis terapi kerion

¨  kerion lebih cepat kempes dengan kelompok yang menerima griseofulvin saja

¨  sedangkan skuama dan gatal lebih cepat bersih / hilang dengan kelompok yang menerima ke 3 obat yaitu griseofuvin, antibiotika dan kortikosteroid oral

¨  Kortikosteroid oral mungkin menurunkan insiden sikatrik. Juga bermanfaat menyembuhkan nyeri dan pembengkakan

¨  Dosis prednison 1 mg/Kg BB/pagi untuk 10-15 hari pertama terapi

¨  Pemberian antibiotika dapat dipertimbangkan terutama bila dijumpai banyak krusta.

Untuk tinea lain saya tulis di blog berikutnya dengan judul spesifik....terima kasih